Fragebogen zu Wechseljahrbeschwerden

A. Stärke der Beschwerden
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Ich leide unter	keine	leicht	mittel	stark
Hitzewallungen, Schwitzen (Aufsteigende Hitze, Schweißausbruch)
Herzbeschwerden (Herzklopfen, Herzrasen, Herzstolpern, Herzbeklemmungen)
Schlafstörungen (Einschlaf-, Durchschlafprobleme)
Gelenk- und Muskelbeschwerden (Gelenkschmerzen, Rheuma-ähnliche Beschwerden)
Depressive Verstimmungen (Mutlosigkeit, Traurigkeit, Weinerlichkeit, Antriebslosigkeit, Stimmungschwankungen)
Reizbarkeit (Nervosität, innere Anspannung, Aggressivität)
Ängstlichkeit (innere Unruhe, Panik)
Körperliche und geistige Erschöpfung (Minderung der Leistungsfähigkeit, der Gedächtnisleistung, Konzentrationsschwäche, Vergesslichkeit)
Sexualprobleme (Veränderung des sexuellen Verlangens, der sexuellen Betätigung und Befriedigung)
Harnwegsbeschwerden Beschwerden beim Wasserlassen, häufiger Harndrang, unwillkürlicher Harnabgang, Harnwegsinfektionen)
Trockenheit der Scheide (Trockenheitsgefühl oder Brennen der Scheide, Beschwerden beim Geschlechtsverkehr)
Brustspannen/-schmerzen

B. Folgende Erkrankungen sind/waren bei mir bekannt:

Erkrankungen	Bitte ankreuzen
Bluthochdruck
Diabetes
Erhöhte Fettwerte
Lebererkrankung
Migräne
Osteoporose
Herzinfarkt
Schlaganfall
Bildung eines Blutgerinnsels
Brustkrebs
Gebärmutterkrebs
Andere Erkrankungen

C. Welche der folgenden Erkrankungen sind in Ihrer Familie aufgetreten?

D. Zu den Lebensumständen

	Bitte ankreuzen
Rauchen Sie?
Treiben Sie regelmäßig Sport?
Gehen Sie regelmäßig zur Vorsorge-Untersuchung

Persönliche Angaben