Fragebogen zu Wechseljahrbeschwerden
A. Stärke der Beschwerden
Bitte drucken Sie diese Seite aus und kreuzen Sie die jeweils zutreffende Aussage an.
Ich leide unter | keine | leicht | mittel | stark |
Hitzewallungen, Schwitzen (Aufsteigende Hitze, Schweißausbruch) | ||||
Herzbeschwerden (Herzklopfen, Herzrasen, Herzstolpern, Herzbeklemmungen) | ||||
Schlafstörungen (Einschlaf-, Durchschlafprobleme) | ||||
Gelenk- und Muskelbeschwerden (Gelenkschmerzen, Rheuma-ähnliche Beschwerden) | ||||
Depressive Verstimmungen (Mutlosigkeit, Traurigkeit, Weinerlichkeit, Antriebslosigkeit, Stimmungschwankungen) | ||||
Reizbarkeit (Nervosität, innere Anspannung, Aggressivität) | ||||
Ängstlichkeit (innere Unruhe, Panik) | ||||
Körperliche und geistige Erschöpfung (Minderung der Leistungsfähigkeit, der Gedächtnisleistung, Konzentrationsschwäche, Vergesslichkeit) | ||||
Sexualprobleme (Veränderung des sexuellen Verlangens, der sexuellen Betätigung und Befriedigung) | ||||
Harnwegsbeschwerden Beschwerden beim Wasserlassen, häufiger Harndrang, unwillkürlicher Harnabgang, Harnwegsinfektionen) | ||||
Trockenheit der Scheide (Trockenheitsgefühl oder Brennen der Scheide, Beschwerden beim Geschlechtsverkehr) | ||||
Brustspannen/-schmerzen |
B. Folgende Erkrankungen sind/waren bei mir bekannt:
Erkrankungen | Bitte ankreuzen |
Bluthochdruck | |
Diabetes | |
Erhöhte Fettwerte | |
Lebererkrankung | |
Migräne | |
Osteoporose | |
Herzinfarkt | |
Schlaganfall | |
Bildung eines Blutgerinnsels | |
Brustkrebs | |
Gebärmutterkrebs | |
Andere Erkrankungen |
C. Welche der folgenden Erkrankungen sind in Ihrer Familie aufgetreten?
Bitte ankreuzen | |
Brustkrebs | |
Osteoporose |
D. Zu den Lebensumständen
Bitte ankreuzen | |
Rauchen Sie? | |
Treiben Sie regelmäßig Sport? | |
Gehen Sie regelmäßig zur Vorsorge-Untersuchung |
Persönliche Angaben
Bitte ankreuzen | |
Alter | |
Größe | |
Gewicht |