Einverständniserklärung

Einverständniserklärung

Name:______________________________________

Geboren am:________________________________

Ich habe den Inhalt der Information " Aufklärung über die Impfung gegen Humane Papillomviren (HPV) gründlich durchgelesen.

Ich hatte Gelegenheit, Fragen oder Unklarheiten im Gespräch mit

Name der behandelnden
Ärztin/des Arztes:_____________________________

zu klären, sowie von ihr/ihm weiterführende Informationen zu erhalten.

___ ich bin mit der Durchführung der Impfung einverstanden.

___ ich bin mit der Durchführung der Impfung nicht einverstanden.

Anmerkung:______________________________________________________

Ort und Datum:_______________________

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Unterschrift des Impflings                         Unterschrift der Ärztin/des Arztes
bzw. Sorgeberechtigten

Dokumentation