Einverständniserklärung
Einverständniserklärung
Name:______________________________________
Geboren am:________________________________
Ich habe den Inhalt der Information " Aufklärung über die Impfung gegen Humane Papillomviren (HPV) gründlich durchgelesen.
Ich hatte Gelegenheit, Fragen oder Unklarheiten im Gespräch mit
Name der behandelnden
Ärztin/des Arztes:_____________________________
zu klären, sowie von ihr/ihm weiterführende Informationen zu erhalten.
___ ich bin mit der Durchführung der Impfung einverstanden.
___ ich bin mit der Durchführung der Impfung nicht einverstanden.
Anmerkung:______________________________________________________
Ort und Datum:_______________________
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Unterschrift des Impflings Unterschrift der Ärztin/des Arztes
bzw. Sorgeberechtigten
Dokumentation