Fragebogen

Der Fragebogen hilft bei der genauen und schnellen Diagnose der Form und möglicher Ursachen einer Blasenschwäche.

Wenn Sie möchten, können Sie den Fragebogen ausdrucken, in Ruhe zuhause ausfüllen und zum nächsten Gesprächstermin mitbringen.

Bitte kreuzen Sie dazu die für Sie zutreffenden Antworten an. Falls etwas nicht zutrifft, wird die Frage einfach nicht beantwortet.

 

Symptome    
Kommt es bei Ihnen zu Urinverlust bei Belastung? (Husten, Niesen, Heben, Rennen) ohne Harndrang mit Harndrang (auch im Sitzen und Liegen)
Leiden Sie unter plötzlich einsetzendem Harndrang? nur beim Aufstehen und Gehen (z.B. morgens aus dem Bett) Nicht im Liegen oder Sitzen öfters (auch im Sitzen und Liegen)
Haben Sie auch Nachts ungewollten Urinabgang? kann sein immer
Enuresis nocturna (nächtl. Einnässen) nur bei chronischer Bronchitis nein
Benutzen Sie Vorlagen? ja, reichen aus reichen oft nicht aus
Wie war der Beginn? schleichend plötzlich
Wie groß ist der ungewollte Urinverlust? nur Tropfen Schwall (Kleider werden nass)
Ist manchmal der Weg zur Toilette zu weit? nur morgens beim aufstehen aus dem Bett ja, öfter
Wie ist der bisherige Verlauf der Beschwerden? wechselhaft konstant oder zunehmend
Pollaktisurie (häufig kleine Mengen Urin) machmal immer