Fragebogen
Der Fragebogen hilft bei der genauen und schnellen Diagnose der Form und möglicher Ursachen einer Blasenschwäche.
Wenn Sie möchten, können Sie den Fragebogen ausdrucken, in Ruhe zuhause ausfüllen und zum nächsten Gesprächstermin mitbringen.
Bitte kreuzen Sie dazu die für Sie zutreffenden Antworten an. Falls etwas nicht zutrifft, wird die Frage einfach nicht beantwortet.
| Symptome | ||
| Kommt es bei Ihnen zu Urinverlust bei Belastung? (Husten, Niesen, Heben, Rennen) | ohne Harndrang | mit Harndrang (auch im Sitzen und Liegen) |
| Leiden Sie unter plötzlich einsetzendem Harndrang? | nur beim Aufstehen und Gehen (z.B. morgens aus dem Bett) Nicht im Liegen oder Sitzen | öfters (auch im Sitzen und Liegen) |
| Haben Sie auch Nachts ungewollten Urinabgang? | kann sein | immer |
| Enuresis nocturna (nächtl. Einnässen) | nur bei chronischer Bronchitis | nein |
| Benutzen Sie Vorlagen? | ja, reichen aus | reichen oft nicht aus |
| Wie war der Beginn? | schleichend | plötzlich |
| Wie groß ist der ungewollte Urinverlust? | nur Tropfen | Schwall (Kleider werden nass) |
| Ist manchmal der Weg zur Toilette zu weit? | nur morgens beim aufstehen aus dem Bett | ja, öfter |
| Wie ist der bisherige Verlauf der Beschwerden? | wechselhaft | konstant oder zunehmend |
| Pollaktisurie (häufig kleine Mengen Urin) | machmal | immer |
